湖南長安網(wǎng)訊（通訊員 李凡 馬皓韜）趙先生投保重疾險，接受詢問時未被問及“是否患有結(jié)節(jié)”。一年半后，趙先生確診癌癥，申請理賠卻被保險公司以“未如實告知投保前查出結(jié)節(jié)”為由拒絕，他的賠付主張最終能得到法院支持嗎？近日，臨湘市人民法院審理了一起健康保險合同糾紛案。

基本案情

2022年2月，經(jīng)業(yè)務(wù)員介紹，臨湘市民趙先生在某保險公司投保了一保證續(xù)保型重疾險（保證續(xù)保指在保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請時，保險公司必須按原條款和費率繼續(xù)承保），保險合同約定：重度惡性腫瘤醫(yī)療保險金給付比例為90%（扣除醫(yī)保報銷部分后）。趙先生繳納了2022年、2023年保費。

2023年8月，趙先生身體不適前往醫(yī)院就診，被診斷為左上肺惡性腫瘤，后多次住院治療共花費醫(yī)療費12萬元，其中醫(yī)保報銷6.6萬元，自費5.4萬元。

2024年2月，趙先生申請保險理賠，被保險公司告知：“不予賠付”，理由是“趙先生投保前已查出雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，在投保時未如實告知，屬于故意不履行如實告知義務(wù)”，保險公司同時解除了與趙先生的保險合同。

另查明：一、2019年2月，趙先生已在另一保險公司開始投保重疾險，2023年1月退保。二、趙先生2022年2月（投保前2天）曾在岳陽某醫(yī)院做CT檢查，診斷意見為“雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議3個月復(fù)查”。三、案涉保險合同為電子合同，由保險公司業(yè)務(wù)員指導(dǎo)趙先生在手機上操作簽訂，電子投保書中“是否有結(jié)節(jié)及最近2年CT檢查是否異常”的詢問項均勾選“否”，但趙先生稱業(yè)務(wù)員未向其詢問過該類問題。

雙方協(xié)商未果后，2024年11月，趙先生訴至臨湘市人民法院，要求保險公司繼續(xù)履行合同并賠償自費醫(yī)療費的90%，共計4.86萬元。

法院判決

法院審理認(rèn)為，案涉保險合同系雙方真實意思表示，合法有效。趙先生已按約定繳納兩年保費，在保險期間內(nèi)確診惡性腫瘤，符合保險合同約定的賠付條件，保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任并繼續(xù)履行續(xù)保義務(wù)。關(guān)于保險公司提出的“未如實告知”抗辯，不予采納，理由如下：

第一，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容，當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。經(jīng)查，保險公司業(yè)務(wù)員投保時僅詢問趙先生是否健康、是否住過院，告知“未住過院即可投?！保⑽戳硇性儐栚w先生是否患有結(jié)節(jié)，趙先生在主觀上難以知曉未勾選患有結(jié)節(jié)事項系影響保險公司接受投保的重大事項，保險公司亦未能提供充分證據(jù)證明其已履行該明確詢問義務(wù)；同時，現(xiàn)有證據(jù)也無法證明投保前的雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)與案涉惡性腫瘤存在直接因果關(guān)系。

第二，案涉保險條款為格式條款，保險公司未舉證證明已就如實告知的范圍及未告知的利害關(guān)系向趙先生作出明確說明，不能認(rèn)定趙先生存在故意隱瞞事實的情形。

第三，趙先生自2019年起已在其他保險公司投保重疾相關(guān)保險，并非因查出結(jié)節(jié)后才首次投保，其退保原保險轉(zhuǎn)而投保案涉保險系經(jīng)業(yè)務(wù)員介紹，無任何證據(jù)證明其存在騙取保險金的主觀故意。保險公司在收取兩年保費后，以未如實告知為由拒賠解約，有違公平原則和保險最大誠信原則。

綜上，法院判決：保險公司向趙先生支付醫(yī)療保險金4.86萬元，并繼續(xù)履行案涉保險合同的續(xù)保義務(wù)。

保險公司不服上訴，二審維持原判。

法官說法

保險合同的核心是最大誠信原則，不管是投保人還是保險人，在合同訂立和履行過程中都要恪守誠信、依法行使權(quán)利、履行義務(wù)。保險合同中，以下幾點提醒大家注意：

告知義務(wù)的邊界：投保人的如實告知義務(wù)并非無限，僅針對保險人明確詢問的內(nèi)容。保險人作為格式合同提供方，應(yīng)對詢問內(nèi)容、告知要求承擔(dān)舉證責(zé)任，若未能證明已就相關(guān)事項進(jìn)行明確詢問和說明，不能僅憑投保單勾選結(jié)果認(rèn)定投保人未履行告知義務(wù)。

格式條款的說明義務(wù)：對于保險合同中的告知事項、免責(zé)條款等格式條款，保險人應(yīng)在訂立合同時采取合理方式提請投保人注意，并作出明確說明，未作提示或說明的，相關(guān)條款可能不產(chǎn)生效力。

如實告知的主觀認(rèn)定：認(rèn)定投保人“故意未如實告知”，需結(jié)合投保動機、投保前保險情況、是否存在隱瞞必要等綜合判斷，不能僅因投保前存在相關(guān)病史就直接認(rèn)定故意隱瞞，需兼顧保護(hù)投保人合法權(quán)益與維護(hù)保險市場公平秩序。