紅網時刻新聞6月25日訊（通訊員 周澤榮）近日，株洲市天元區(qū)人民法院審理了一起人身保險合同糾紛案，判決某保險公司繼續(xù)履行保險合同，并依照合同約定豁免被保險人自初次確診之日以后的各期保險費，賠付被保險人保險金3萬余元。

基本案情

2022年6月30日，肖某的父親肖某甲作為投保人，以肖某為被保險人在某保險公司投保重大疾病保險及其他附加險。合同明確生效日期為2022年7月1日，肖某甲按合同約定按期繳納了保險費用。

2023年7月，肖某確診為甲狀腺癌，屬于保險合同中的輕癥疾病，隨后向某保險公司提供相關診斷病例等原件申請理賠。同年9月，某保險公司發(fā)送理賠協議書與一份申請書，要求肖某簽署申請書后，方可進行理賠。申請書中標明，系因肖某的過失未告知某保險公司既往疾病情況，同意理賠后解除保險合同。

肖某認為，申請書中內容與實際情況不符，案涉合同應合法有效。在購買保險合同前，其體檢結果只是甲狀腺結節(jié)，非甲狀腺癌。肖某甲文化程度不高，識字量不多，對肖某之前的體檢情況不知情，只清楚系為肖某購買了健康險，對于合同中各項條款均不太明確，案涉合同相關內容均是由某保險公司業(yè)務員敘述并告知簽署保險合同。某保險公司在合同簽訂時有權去確定或調查其健康情況，在未做任何調查，也未與其本人核實的情況下即與肖某甲簽署合同，某保險公司自身存在過錯，且肖某甲已按期繳納2年保險費用，某保險公司應當繼續(xù)履行合同義務。

在肖某拒絕簽署申請書后，與保險公司多次協商，未有任何答復及理賠，為維護自身合法權益，肖某將某保險公司訴至法院。

某保險公司辯稱，投保人在簽訂保險合同時故意隱瞞被保險人身體健康狀況，故意不履行如實告知義務，違反了保險合同的約定，其不應承擔保險責任。

法院判決

經審理，法院認為，本案系人身保險合同糾紛。根據《中華人民共和國保險法》第十六條第五款的規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

投保人履行如實告知義務，是以保險人就相關情況進行詢問為前提。案涉合同《個人情況告知書》載明的相關問題，是針對被保險人進行的詢問，某保險公司的業(yè)務員并未向被保險人即肖某進行核實，而是由投保人即肖某甲代為簽字確認。因此，某保險公司的詢問程序存在瑕疵，未完全盡到詢問義務。在此情況下，投保人僅要對其知曉的被保險人情況進行告知，由此產生的法律風險由某保險公司自行承擔。

在詢問內容中，與本案相關的問題為“一年內是否曾有過身體檢查結果異常?”“您是否患有或被懷疑患有癌癥、白血病、淋巴癌、不明性質的腫瘤/包塊/結節(jié)或者腫物、艾滋病或HIV陽性?”某保險公司主張投保人肖某甲未如實告知是基于肖某2019年11月24日的體檢結果顯示“甲狀腺右葉結節(jié)”。由于肖某的體檢結果異常并不在投保時的“一年內”范圍，關于“不明性質的結節(jié)”描述過于概括籠統，且甲狀腺結節(jié)是甲狀腺疾病中較為常見的一種，甲狀腺結節(jié)并非一定發(fā)展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關系，因此，法院認定投保人并未違反該項詢問的告知義務，肖某或投保人肖某甲并不存在未如實告知的故意或過失。

綜上，法院認為，投保人肖某甲已履行了如實告知義務，某保險公司拒賠的理由不成立。案涉保險合同合法有效，雙方應當以合同約定的內容全面履行義務，某保險公司應承擔保險責任。

法院依法判決某保險公司繼續(xù)履行保險合同，并依照合同約定的內容，豁免肖某自初次確診之日以后的各期保險費，給付肖某保險金34619.42元，并退還扣除的2024年保費4113元。該判決現已依法生效。

保險合同通常采用格式條款，部分條款內容專業(yè)性強、表述晦澀，具有高度概括性，單憑投保人個人閱讀并不能理解其含義，因此才賦予保險人進行詢問、解釋、說明的法定義務。如果保險人動輒以投保人未如實告知為由拒賠，勢必徒增大量不必要的訴訟，不僅增加當事人的訴累，占用大量的司法資源，同時也不利于保險行業(yè)的穩(wěn)定健康發(fā)展。

《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條規(guī)定“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外”。本案中，某保險公司詢問的“不明性質的結節(jié)”屬于有爭議的內容，系“概括性條款”，其并未對該條款作出進一步的解釋，一般人無法理解何為“不明性質”。基于概括性的詢問，法院認為投保人不負有告知義務。

在簽署保險合同時，對投保人而言，需盡到如實告知義務，可僅限于保險人明確詢問的范圍和內容，無需對未明確提及的事項進行推測或補充說明；對保險公司而言，需盡到詢問義務，完善詢問程序的同時，確保投保問卷中的詢問事項具體、明確，避免使用模糊表述或概括性條款，否則可能因條款瑕疵而喪失合同解除權。